La muerte de una paciente psiquiátrica durante la administración tardía de Propofol reveló una cadena de decisiones clínicas omitidas, contradicciones del personal, y graves fallas en los protocolos internos del Hospital El Carmen de Maipú. El caso salpica a la dirección del hospital, a la jefatura de Urgencia, a la Subdirectora Médica y al Servicio de Salud Metropolitano Central.
Por Claudia Molina B.
El fallecimiento de Romina Mondaca Ríos, mujer de 38 años con diagnóstico de esquizofrenia, en una sala del Hospital El Carmen de Maipú, ha abierto un nuevo capítulo de escándalos en la salud pública chilena. El caso fue calificado como evento centinela: un incidente grave que evidencia fallas críticas en la atención médica, que pudo y debió haberse evitado.
La paciente, internada por agitación psicomotora, falleció durante la madrugada del 20 de marzo de 2025 tras la administración tardía de Propofol y un potente sedante cuya indicación verbal fue dada cuatro horas antes de su aplicación. El incidente destapó una cadena de omisiones, contradicciones y descoordinación clínica entre médicos, enfermeras y técnicos en enfermería (TENS), reflejando un cuadro estructural de negligencia institucional.
Indicaciones ignoradas y decisiones clínicas sin registro
Según información a la que tuvo acceso exclusivo Factos.cl, los antecedentes internos que maneja la dirección del hospital, el médico tratante, Dr. Claudio Pizarro, ordenó verbalmente a las 20:30 horas la administración de 1.4G de Precedex y 1.5G de Propofol al 1%. No obstante, la enfermera Catalina Ochoa, responsable directa, retrasó la ejecución de esa orden con el argumento de que la paciente “estaba mejor que en otras ocasiones” y agregó “me hice la tonta con la indicación”.
La administración del Propofol finalmente se concretó recién pasadas las 00:30 horas. Durante esas cuatro horas, hubo confusas solicitudes entre el personal clínico, contradicciones entre enfermeros y una evidente falta de registro escrito o digital del tratamiento indicado por el médico. Esta dilación resultó crítica: cerca de la 01:00 a.m., la paciente sufrió un paro cardiorrespiratorio no presenciado, lo que terminó por costarle la vida.
El Dr. Claudio Pizarro, entregó las indicaciones verbalmente y no como es exigido en todos los recintos hospitalarios, es decir, de manera escrita y que quede registrada en la ficha del paciente el estado de salud real y los medicamentos que serán suministrados. Una vez que salió del turno en el HEC tuvo que regresar al hospital para ingresar los antecedentes al DAU (Datos de Atención de Urgencia) en el sistema Florens, es decir, otro antecedente irregular en la gestión tanto del médico como de la jefatura.
Una de las interrogantes más críticas del caso es por qué el médico tratante indicó la administración de Propofol y Precedex, fármacos habitualmente restringidos a contextos de anestesia en pabellón quirúrgico o intubación en unidades de pacientes críticos. Ambos medicamentos son sedantes de alta potencia, cuyo uso fuera de estos entornos exige una justificación clínica precisa y un entorno con monitoreo intensivo permanente. En este caso, la paciente no se encontraba ni intubada ni en ventilación mecánica, y permanecía en una unidad sin vigilancia médica especializada continua. La decisión de utilizar estos fármacos, en un contexto de agitación psiquiátrica pero sin riesgo vital inminente, ha sido calificada por profesionales del mismo recinto como clínicamente injustificada y potencialmente peligrosa, lo que refuerza la hipótesis de un uso indebido del arsenal farmacológico disponible.
Fallas en el monitoreo, la comunicación y la vía venos
Otro elemento clave del caso fue el estado de la vía venosa utilizada, que el médico había calificado como comprometida y que pidió no usar. Sin embargo, el personal habría insistido en administrarle los sedantes a través de ella, lo que podría haber comprometido la eficacia del tratamiento o incluso agravado la situación clínica de la paciente.
Los tres TENS que participaron en la atención, describieron una situación clínica con signos vitales alterados y signos de agitación. Sin embargo, no hubo un monitoreo continuo ni respuestas coordinadas para alertar al médico o detener el deterioro clínico de la paciente a tiempo. Sólo una hora después del inicio d la suministración de Propofol se detectó que Romina ya no presentaba signos vitales.
Falencias de supervisión y responsabilidades institucionales
Más allá de las fallas individuales, este caso pone alerta máxima en la responsabilidad médica institucional. La orden verbal sin registro, la ausencia de vigilancia sobre su cumplimiento y la falta de respuesta a las alteraciones clínicas muestran una falla estructural en la cadena de supervisión clínica.
La directora del Hospital El Carmen de Maipú (HEC), Dra. Patricia Mellado Reyes , es responsable última de asegurar que existan protocolos claros, sistemas de control efectivos y una cultura organizacional que garantice la seguridad de los pacientes. Su falta de reacción frente a este y otros casos anteriores consolida un patrón de permisividad peligrosa.
Asimismo, el jefe del Servicio de Urgencia, Dr. Matías Libuy, tiene la obligación de garantizar el cumplimiento estricto de protocolos en una unidad crítica como esta. La desorganización evidenciada en el caso sugiere una falla grave en la supervisión del personal clínico, así como una deficiente respuesta institucional a signos de alarma. También pesa la omisión de la Subdirectora (s) de Gestión Asistencial Dra. Ingrid Luengo Jara, cuya función es precisamente velar por la integridad de los procesos clínicos y la responsabilidad técnica del personal. La inacción de la plana mayor de la dirección del hospital, permite que estas situaciones se perpetúen, dejando expuesta a la comunidad a nuevos eventos fatales.
El doctor Matías Libuy, al ser consultado por este caso respondió “como presidente del Capítulo Médico del Hospital El Carmen de Maipú, estamos al tanto de lo ocurrido con esa paciente y preocupados de que nuestro hospital funcione de la mejor manera posible. Los hechos que usted señala y el rol de los profesionales y administrativos que participaron de la atención de esa usuaria en las distintas unidades del hospital, son actualmente materia de una investigación sumaria e investigación penal, por lo que debemos esperar el término de esas indagaciones que esclarecerán las responsabilidades administrativas o penales, según corresponda. Como funcionarios públicos del HEC, no podemos referirnos a esos hechos que son materia de investigaciones” y agregó: “Respecto del hospital, seguimos muy exigidos a propósito de la campaña de invierno que ha ido aumentando la consulta espontánea semana a semana”.
Suministro farmacológico potencialmente peligrosos
Una de las interrogantes más críticas del caso es por qué el médico tratante indicó la administración de Propofol y Precedex, fármacos habitualmente restringidos a contextos de anestesia en pabellón quirúrgico o intubación en unidades de pacientes críticos. Ambos medicamentos son sedantes de alta potencia, cuyo uso fuera de estos entornos exige una justificación clínica precisa y un entorno con monitoreo intensivo permanente. En este caso, la paciente no se encontraba ni intubada ni en ventilación mecánica y permanecía en una unidad sin vigilancia médica especializada continua. La decisión de utilizar estos fármacos, en un contexto de agitación psiquiátrica, pero, sin riesgo vital inminente, ha sido calificada por profesionales urgenciólogos consultados para este reportaje, del mismo recinto como de otros hospitales privados y públicos, coinciden en que “clínicamente están injustificados estos medicamentos por considerarse potencialmente peligrosos, lo que refuerza la hipótesis de un uso indebido del arsenal farmacológico disponible.
¿Un hecho aislado o parte de una red de negligencia sistemática?
Este caso ocurre en un contexto ya tenso dentro del Hospital El Carmen de Maipú, que ha sido objeto de múltiples denuncias por malas condiciones laborales, persecución administrativa y encubrimiento de irregularidades. En este escenario, la muerte de Romina Mondaca no parece ser un hecho aislado, sino más bien el resultado extremo de un sistema donde la precariedad clínica se combina con una estructura de mando que desatiende la urgencia ética y profesional de proteger vidas.
Sólo dos profesionales suspendidos
Factos.cl se comunicó con la dirección del hospital para obtener su versión de los hechos y las medidas adoptadas con los profesionales clínicos involucrados en este lamentable desenlace. La Directora, Patricia Mellado Reyes, señaló que “Lamentamos los sucesos acaecidos en nuestra institución, pero, también somos enfáticos en señalar que este triste hecho las responsabilidades serán aclaradas en la investigación sumaria que ya se ordenó y que está en curso, independiente de aquello, tanto el doctor tratante como la enfermera de turno se encuentran suspendidos de sus funciones. Así mismo, las decisiones adoptadas por ellos no obedecen a los protocolos institucionales”.
Hoy, el expediente clínico y los registros de este evento se encuentran bajo investigación sumaria y, aparentemente, también existiría la denuncia en el Ministerio Público. Pero más allá de los procedimientos administrativos que se estén aplicando desde la institución, lo que está en juego es la credibilidad de la salud pública. De más está decir que, aparte de la responsabilidad del médico tratante en este hecho, como de la enfermera, las jefaturas no pueden eludir sus propias competencias.
